Inschrijven

Inschrijven kunt door onderstaand formulier in te vullen en te versturen. U kunt ook ons inschrijfformulier downloaden, uitprinten en versturen. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt verzoeken wij u vriendelijk om uw verzekeringspasje en legitimatiebewijs mee te nemen.

Persoonsgegevens
Naam (*)
Tussenvoegsel
Initialen (*)
Voornaam
Geboortedatum (*)
Geslacht (*) Man    Vrouw
Nationaliteit (*)
BSN/Sofinummer (*)
Id. legitimatiebewijs (*)
Adresgegevens
Adres (*)
Postcode (*)  
Woonplaats (*)
Emailadres (*)
Telefoon
Mobiel
Tandartsverzekering (*) ja nee
Maatschappij
Polisnummer
Naam werkgever of uitkerings instantie (*)  
Wie was Uw vorige tandarts ?

Aanvullende gegevens

Gebruikt U medicijnen ? ja nee
Zo ja, geef aan welke medicijnen u gebruikt.

Bent U onder behandeling bij een specialist ? ja nee
Zo ja, geef aan welke specialist en voor welke kwaal/aandoening.

Bent U diabetisch of heeft U nog andere kwalen of ziekte's ?

Andere informatie over Uw gezondheid welke belangrijk kan zijn voor de tandarts.

  U heeft kennis genomen van de algemene voorwaarden en gaat hiermee akkoord.

De met een sterretje (*) aangegeven vakken zijn verplicht.

Deel deze pagina op facebook Tweet over deze pagina Deel met Linkedin

Adres

Tandheelkundig Centrum
Korte Akkeren
Const. Huygensstraat 121 H
2802 LV Gouda
Tel.: 0182-527142
Fax: 0182-528156

Openingstijden

maandag 9:00 - 17:00
dinsdag 9:00 - 17:00
woensdag 9:00 - 17:00
donderdag 9:00 - 17:00
vrijdag 9:00 - 17:00

Email


Algemene Voorwaarden | Disclaimer | Copyright (c) 2011 tandheelkundigcentrumkorteakkeren.nl