Inschrijven

Inschrijven kunt door onderstaand formulier in te vullen en te versturen. U kunt ook ons inschrijfformulier downloaden, uitprinten en versturen. Voor ieder gezinslid dient u een apart formulier in te vullen. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt verzoeken wij u vriendelijk om uw verzekeringspasje en legitimatiebewijs mee te nemen.

Formulier

Persoonsgegevens

Geslacht (*)

Tandartsverzekering (*)

Adresgegevens

 

Aanvullende gegevens

Gebruikt U medicijnen ? ja nee
Zo ja, geef aan welke medicijnen u gebruikt.

Bent U onder behandeling bij een specialist ? ja nee
Zo ja, geef aan welke specialist en voor welke kwaal/aandoening.

Bent U diabetisch of heeft U nog andere kwalen of ziekte's ?

Andere informatie over Uw gezondheid welke belangrijk kan zijn voor de tandarts.

  U heeft kennis genomen van de algemene voorwaarden en gaat hiermee akkoord.

De met een sterretje (*) aangegeven vakken zijn verplicht.



inschrijfformulier